Obezita patří k nemocem, ke kterým má názor úplně každý. Právě v tím vidí Čierny jádro celého problému. „Tak jako ve fotbale jsme všichni mistři, stejně obezitu dokáže diagnostikovat každý laik i na dálku padesáti metrů a tím pádem si myslí, že je to jednoduché a i léčbu by dokázal navrhnout,“ říká ve studiu.
Lék hledá lidstvo tisíc let
Přitom jde podle odborných společností o multifaktoriální onemocnění, na kterém se podílí strava, pohyb, stres, nedostatek spánku i průmyslově zpracované potraviny. Tradiční rady typu „jezte míň a hýbejte se víc“ proto u drtivé většiny pacientů naprosto selhávají. „U někoho to může zafungovat, ale na devadesát pět procent to fungovat nebude,“ dodává chirurg.
Snahy léčit obezitu chirurgicky přitom nejsou nové. Čierny s nadsázkou připomíná krále Sancha z Leónu z 10. století, kterého kvůli přílišné obezitě nemohli ani udržet na koni, načež ho svrhli z trůnu, on radikálně zhubl a následně se vrátil k moci.
Novodobá historie oboru pak sahá do poloviny minulého století, kdy chirurgové zkracovali střevo ve snaze snížit vstřebávání živin. Gastrický bypass je tu zhruba šedesát až sedmdesát let a dlouho platil za zlatý standard.
V Česku se ale historicky rozšířily hlavně restriktivní metody typu bandáže žaludku, které jsou však v dlouhodobém horizontu málo spolehlivé. Právě to podle Čierneho stojí za rezervovaným vztahem české veřejnosti k celému oboru.
Seznamte se - Ileal brake mechanism
Zmenšení žaludku přitom vysvětluje jen malou část skutečného účinku. Když se trasa potravy zkrátí, dostane se rychleji do poslední části tenkého střeva, kde buňky produkují inkretiny, mimo jiné hormon GLP-1. Ten přirozeně zpomaluje vyprazdňování žaludku a do mozku posílá jasný signál sytosti.
Nastupuje takzvaný ileal break. „Prostě to funguje jako brzda té poslední části tenkého střeva. Je tam brzda a já už víc nemám chuť. Ne že nemůžu, ale nechci,“ popisuje Čierny biologický mechanismus. Mění se tedy samotná potřeba jíst, nikoli jen mechanická kapacita žaludku.
Druhou klíčovou změnou je střevní mikrobiom. U obézních lidí a diabetiků bývá zásadně narušený, převažuje v něm patogenní flóra a přes střevní stěnu se do oběhu dostávají látky, které v těle udržují chronický zánět a mohou negativně ovlivňovat i centra hladu a sytosti v mozku.
Operovat všechny obézní lidi na světě stejně nelze
— MUDr. Michal Čierny
Po operaci se osídlení střeva prokazatelně zlepšuje. Čierny v rozhovoru odkazuje na vlastní výzkum se Slovenskou akademií věd, při kterém měřili cizorodou DNA v okolí střeva, v tukové tkáni, plazmě i ve slinách. U obézních pacientů byla tato hodnota extrémně zvýšená, přičemž rok po operaci klesla na hodnoty běžné u zdravé populace.
Operace, nebo injekce? Bariatrie v éře Ozempicu
Nejčastějším výkonem v Česku je dnes takzvaná sleeve resekce, tedy zúžení žaludku, při kterém se do střev nijak nezasahuje. Čierny ji ale nepovažuje za ideální řešení.
Po deseti letech podle velkých statistik vyžaduje reoperaci dvacet až třicet procent pacientů, ať už kvůli návratu původní hmotnosti, nebo kvůli těžké refluxní nemoci jícnu.
Gastrický bypass je sice technicky podstatně náročnější, vyžaduje zkušenějšího chirurga a hlavně spolupracujícího pacienta, který poctivě bere multivitaminy, vynechá alkohol i cigarety a v jídelníčku preferuje bílkoviny.
„Jenže pacienti neradi chodí na kontroly, když zrovna nemají žádné viditelné problémy,“ upozorňuje lékař. Až polovinu z nich kvůli tomu chirurgové ztratí ze sledování během dvou až tří let.
V léčbě cukrovky is rozdíl mezi jednotlivými metodami obrovský. Když Čierny vyhodnocoval bypassy provedené před deseti lety, dvě třetiny diabetiků byly i po celé dekádě kompletně bez cukrovky a zbylá třetina měla onemocnění výrazně zlepšené.
Nikdo ze sledovaných na tom nebyl stejně nebo hůř, což je v ostrém kontrastu s konzervativně léčenými pacienty. Diabetikovi i člověku s refluxem proto lékař doporučí jednoznačně spíše bypass, protože dlouhodobý efekt na cukrovku i nižší riziko zhoršení refluxu hrají jasně v jeho prospěch.
Největším tématem současnosti je ovšem přímé srovnání s moderními léky. Čierny ho rámuje jako shared decision making, tedy společné rozhodování lékaře a pacienta. Léky se totiž musí brát doživotně a jsou extrémně drahé, zatímco operace představuje jednorázový zákrok s trvalým efektem u chronického onemocnění.
A podle lékaře moderní přípravky vlastně jen uměle kopírují to, k čemu bariatrie sama v praxi dospěla. „Díky bariatrické chirurgii se dospělo k těmto poznatkům,“ říká s tím, že po operaci si pacient všechny potřebné hormony vyrábí v těle sám.
Léky podle něj naopak dávají organismu falešnou informaci, protože střevo ve skutečnosti zkrácené není.
Ve Spojených státech sice vzrostla za poslední tři roky preskripce nových léků o sto čtyřicet procent a počet bariatrických operací kvůli tomu klesl zhruba o čtrnáct procent, Čiernemu to však nevadí, protože operovat všechny obézní lidi na světě stejně nelze.
Tvrdá data ale mluví jasně pro chirurgii. V průzkumu zdravotní pojišťovny by devadesát pět procent operovaných pacientů zákrok podstoupilo znovu, kdežto u uživatelů nových léků odpovědělo „rozhodně ano“ jen padesát tři procent tázaných.
Tříleté sledování velkých souborů pacientů navíc ukázalo, že operace chrání před kardiovaskulárními komplikacemi dvakrát až třikrát lépe než samotné léky. U extrémní obezity s BMI nad 50 je navíc účinek léků prokazatelně slabší.
Chirurgický zákrok navíc zásadně zapojuje i hlavu. „Tento žaludek, původně takto velký, jsme zmenšili na takto malý a teď to jde rovnou do střeva. Pacient to vidí, sedne si k talíři a okamžitě mu sepne, že toto množství není pro jeho žaludek.“
Desetiletá data Michala Čierneho ukazují průměrný dlouhodobý úbytek pětatřicet kilogramů, ovšem s obrovským individuálním rozptylem od šedesáti šesti kilogramů až po čistou nulu u člověka, který se po čase vrátil k původnímu sezení u počítače a všechno přibral zpět.
Celý rozhovor s Michalem Čierným si poslechněte v novém díle IMV podcastu na platformě VLNY.cz
